様式第１号（第５条関係）

　　　　年度三次市堆肥購入促進事業補助金交付申請書

　　年　　月　　日　

三次市長　様

申請者住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話

　　　　年度三次市堆肥購入促進事業補助金の交付を受けたいので，三次市堆肥購入促進事業補助金交付要綱第５条の規定により，次のとおり申請します。

１　交付申請額　　金　　　　　　　　円
※1,000円／トンで算定した額（千円未満は切り捨て）

２　事業の内容
堆肥購入量	ｔ	
事業費	円	
作物名		
主な出荷先
（主食用水稲以外）		

３　添付書類
⑴　堆肥購入量及び購入経費の支払が確認できる書類（領収書等の写し）
⑵　堆肥を散布するほ場位置図
⑶　営農計画書の写し又は地名，地番，面積及び作物が分かるもの
⑷　個人情報閲覧に関する同意書